阿茲海默症的類澱粉蛋白的標靶治療（Amyloid-targeting Therapy, 簡稱AAT）自Leqembi （lecanemab，樂意保）2023年和Kisunla （donanemab，欣智樂）2024年間陸續上市3～4年下來，真實世界資料（Real World Data）的情形是怎麼樣呢？跟原先的臨床試驗報告的結果有無顯著落差，以及是否有些臨床試驗的延伸試驗的結果提供一些包括療效與副作用在內的較長期的使用經驗。目前全世界主要的使用經驗還是來自於美國和日本，估計在美國累計使用者在10000-12000人之間，日本則7000-8000人，台灣則大約有600人使用過。

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真實世界資料的可貴在於提供藥物安全性的參考，因為可靠的療效資料通常需要進行隨機分組並使用安慰劑作為對照組來進行比較。雖然安全性的資料可信度比較高，但仍有潛在低估的可能性，端賴各國藥政單位「上市後安全監控」在政策上、實施上的寬鬆或嚴格。至於延伸試驗雖然有所謂的療效結果可供參考，但是延伸期間的療效通常是採用不同世代研究的族群當作為未接受治療的對照組（如，美國的ADNI， 瑞典的BioFINDER），其對照樣本的有效性仍有保留的餘地。不過在真實世界的使用上，納入接受ATT治療的人大概有7成是有兩個或以上的慢性病（三高）、心血管、血液、免疫疾病者和使用免疫製劑者，這些族群在臨床試驗時通常被排除在外。

 

整體而言，即使在真實世界中接受ATT治療的族群，其健康基礎背景比較複雜。然而，在ATT治療中，最重要的「類澱粉蛋白相關的影像異常」（ARIA）比率是相當於或低於臨床試驗的。在美國德州大學的單一中心的研究（172人）發現樂意保整體的ARIA從臨床試驗的21.5%降至11.2%，欣智樂由36.8%降到了13.5%兩者的ARIA風險相近。欣智樂的改良式劑量調整的方式大大減低了ARIA的風險，尤其對於ApoE e4/e4 (e4 基因同合子的攜帶者) 的效果特別顯著，ARIA-E（腦水腫）由25%、ARIA-H（腦出血）從50%都降到14.3%。反之，樂意保的輸液相關反應（IRR）也由26.4%降至9%。在美國阿茲海默症網（ALZ-NET）的登錄資料顯示2025年5月總數742位接受樂意保治療的患者，ARIA-E為5%（其中1.1%為有症狀），ARIA-H為7%（其中1.3%為有症狀），而且幾乎所有ARIA-E出現在前6個月。在韓國一個多中心的研究（K-ROAD），他們針對ApoE e4的攜帶量來進行劑量調整方案。對於ApoE e4/e4同合子攜帶者，起始劑量為每公斤體重2.5 mg，逐漸增量至第4次輸液治療時的標準劑量（每公斤體重10 mg）。結果發現ARIA-E的勝算比（e4同合子/非e4攜帶者）從臨床試驗（Clarity AD）的8.5（32.6%/5.4%）和日本的上市後分析的8.3（6.7%/0.9%）降至3.2（6.2%/2.0%）。然而在ARIA-H 勝算比2.2（18.8%/9.9%）與日本上市後的勝算比2.3（8.3%/3.3%）無顯著差異。

 

在日本上市後的研究和專家調查顯示，ARIA的發生率小於3%，相較於臨床試驗（試驗中亞洲族群發生率本來就比較低，大約只有西方族群的一半）低很多。但是IRR的發生率還是偏高高達17-26%，不過IRR發生基本都是集中在前兩次輸液時發生，所以基本上樂意保輸液前幾次的預防性用藥（抗組織胺、乙醯胺酚）已經變成常規。

 

至於在開放式延伸試驗（OLE）的長期療效方面，樂意保每兩週輸注一次滿18個月後建議改成每個月輸注一次。其療效隨著時間增加有擴大作用，在失智症評量的各分項總分（CDR-SB，0-18；越高越嚴重），在18個月時是少退0.45分（大約延緩5.3個月的退化），36個月時少退1.01，48個月時少1.75分（延緩12-14個月的退化），而且可以把惡化到下一階段的風險下降34%，如、輕度失智掉到中度失智。對於那些比較早期接受治療的，就是大腦內沒有濤蛋白或濤蛋白量極低的個案，持續維持治療到48個月時，69%的人臨床上CDR-SB沒有退步，56%的人在臨床上甚至可以比開始用藥的基礎狀態還進步。可以把輕度認知障礙退到輕度失智症的時間延後2.5年（整個過程延長成為6年）。

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美國食品藥品監督管理局（FDA）已經通過樂意保皮下注射劑型用於初始治療與維持治療，之後患者可以在家每週一次自行施打，對於患者及家屬實在是一大福音。

欣智樂的長期延伸計劃（LTE）評估長達36個月的療效和安全性。由於欣智樂

是採取特定/固定、有限期間的治療策略。只要大腦內的類澱粉蛋白斑塊清除「乾淨」（低於24.1個百分位）便可停藥。 那些早期便已參加試驗的個案，在36個月時比起外部未接受治療的對照組（ADNI世代研究族群），CDR-SB的退步少1.2分。即使在晚開始（一開始接受安慰劑後來才打欣智樂）那一組受試者他們在3年結束的時候，退化的下一階段的風險仍可以少27%。大約3/4的受試者在一年半內都會把類澱粉蛋白清乾淨，而這些較早停藥的受試者跟那些需要比較長時間治療的受試者在三年的時候都可以維持認知功能的較慢退化。​很多人都會擔心欣智樂停藥以後，類澱粉蛋白斑塊會很快再堆積起來。研究資料顯示，這種重新堆積的速度緩慢，一年才堆積2.4個百分位（Centiloids），也就是病人好幾年都不需要再接受類澱粉蛋白清除的治療。

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總結來說，真實世界的ARIA風險比臨床試驗時的風險明顯下降，且風險集中在用藥後的前半年。而從延伸試驗的資料來看，不管是維持治療的樂意保，還是清除乾淨後便停藥的欣智樂，在3～4年的長期追蹤都可以維持一定的療效。但是不管是哪一個藥，都是在疾病的越早期治療效果越佳。