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認知障礙者的糖尿病照護

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雖然老年人的糖尿病診斷標準跟年輕人一樣,都是飯前(空腹8小時)血糖大於等於126 mg/dL , 糖化血色素HbA1c大於等於百分之6.5、葡萄糖耐受測試2小時血漿血糖大於等於200mg/dL(以上都需兩次重複驗證),或者有高血糖症狀(多喝、多尿、體重下降)且隨機血糖值大於等於200 mg/dL。

 

但是老年人在治療糖尿病的時候一定要評估低血糖的風險,低血糖的風險因素包括:曾經發生過低血糖事件(包括需送至急診室處理者)、注射胰島素者(尤其每天多次注射者)、飯前服用刺激胰島素分泌的磺醯尿素類降血糖藥(sulfonylureas尤其是長效藥)、腎功能不佳或末期腎病變者(估算腎絲球過濾率eGFR小於30 ml/min/1.73 m2)、嚴格控制血糖者(糖化血色素低於百分之 6.5 或7)、年紀較長(比如77歲以上者)、體重過輕者。有些研究用糖化血色素的變異量或飯前血糖高低變化的程度當做指標,糖化血色素變異越大、飯前血糖起伏越大,發生低血糖事件的風險就升高。另外認知功能障礙也是發生低血糖事件的高風險因子,理由包括無法處理複雜的自我照護(服用多種類、多次的藥物或施打胰島素、血糖監測)甚至無法經由糖尿病衛教學會來計算熱量或維持自己三餐的定時定量。

 

其實老年人血糖控制的目標並不是糖化血色素越低越好,需依照患者慢性共病的有無、糖尿病史長度、認知功能、身體健康狀態、生活功能(自我照顧能力),來往下修正。美國糖尿病學會建議在健康狀態良好、少有慢性共病的人,這些人預測的平均餘命較長,比較能享受到嚴格控制血糖多年後對健康的益處。控制目標可定在糖化血色素百分之7到7.5。在有多重慢性共病、輕到中度的認知障礙或兩項或以上的工具性日常生活功能上需依賴他人者則放寬到糖化血色素百分之8。再來更嚴重的病人如腎衰竭的患者、需依賴長照服務、日常生活功能依賴他人者、中重度以上認知障礙的人,因為預測的平均餘命較短可能無法因嚴格控制血糖而獲益者,就以保護器官、避免低血糖事件、預防血糖起伏很大和症狀性的高血糖併發症(如、脫水、高血糖高滲透壓昏迷、傷口癒合不良、高血糖舞蹈症等等)為目標,不再用糖化血色素當做指標(有些建議再放寬糖化血色素到百分之8.5)。

這種切點的選擇有實證研究的支持,就是老年人的糖化血色素與死亡率呈現U型關聯,死亡比最低的糖化血色素在百分之7到7.5之間,低於百分之6或高於百分之8(或8.5)死亡比和心血管事件的發生率反而上升。

 

預防或延緩糖尿病發生有助於維持老年人的認知功能,且血糖控制不良以及糖尿病史長度跟認知功能衰退相關,但嚴格控制血糖或血壓並無臨床實證可以在這些認知已經衰退人的身上達到延緩大腦功能的衰退,反之嚴重的低血糖事件確定是會增加失智症的風險或加速認知退化。最後在這些多重共病、認知障礙嚴重、生活功能依賴他人、甚至失智症末期或接受安寧照護的人,除了調降血糖控制的目標,在高血壓(收縮壓在150 mmHg以下,避免昏厥跌倒)及高血脂控制的考量也要隨著調整放寬。甚至減少用藥的種類與用量以避免藥物引起心血管疾病的風險或腎功能惡化的併發症。

 

台灣是糖尿病盛行率相對比較高的國家18歲以上超過百分之10的人口罹病,65歲以上的人口更是高達百分之30。前面說過老年人糖尿病治療須評估低血糖事件的風險,其中最重要就是認知功能、(工具性)日常生活功能以及家庭照護的資源。很多糖尿病史比較長(超過5-10年以上)的老年人很辛苦的維持他們之前已經持續一段時間的糖尿病自我照顧的方式包括血糖監測、胰島素注射或複雜藥物服用方式等等。可是因為多重慢性病、多重藥物、體重下降以及自我照顧功能衰退的關係,常常變成血糖過度控制,這時候低血糖事件的風險就大大升高。所以臨床上發現有風險升高時就要放寬血糖控制的目標、簡化治療

方案。降低胰島素用量或停用、避免磺醯尿素類降血糖藥(尤其是長效藥)。在腎臟功能沒有太差(估算腎絲球過濾率eGFR大於等於30 ml/min/1.73 m2,45-30 需減量),無肝功能異常或心衰竭者,二甲雙胍類的藥物(metformin)可以做為第二型糖尿病老年人的第一線藥物,但仍須注意其他消化系統副作用(包括胃口下降)和維生素B12缺乏的風險。DPP-4抑制劑副作用少、低血糖風險低,安全性較高是個不錯的選擇。SGLT-2抑制劑同時還可以降低心衰竭和延緩糖尿病慢性腎病的惡化,但是副作用為體液容積流失、增加尿道、生殖器的感染。

總之,照顧老年糖尿病患者除了傳統的降低、延緩併發症,延長壽命的目標外,需以生活品質和與預防低血糖事件為優先考量。

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