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快速動眼期睡眠行為障礙

邱銘章醫師

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睡覺時大吼大叫、拳打腳踢是怎麼一回事?
快速動眼期睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder, 簡稱RBD),是一種異睡症。 就是在快速動眼期睡眠(大部分的作夢發生在此一時期的睡眠) 經由肢體或聲音把夢境的內容表演出來的現象。常常是高聲呼喊、拳打腳踢,夢見的大都是緊張、衝突、危險、暴力的內容。
 
人類在快速動眼期睡眠作的夢通常是夢境鮮明。 一般人一個晚上會有數個快速動眼期睡眠的周期,第一個周期通常是發生在入睡後大約90分鐘的時候,大約持續10分鐘左右,隨著進入下半夜,快速動眼期睡眠的週期變得更頻繁、持續的時間也更久。正常人在在快速動眼期睡眠的時候除了呼吸及眼球運動的肌肉外會有肌張力消失得現象。RBD的診斷就是在睡眠多項儀檢查上紀錄到無肌張力消失的快速動眼期睡眠(REM sleep without atonia, 簡稱RSWA)。
 
RBD,可分為原發性和繼發性的。 這些所謂原發性的RBD在追蹤10到15年之後,有超過90%的病人會發展出神經退化性疾病。就是巴金森氏病、路易士體失智症、多重系統退化症,這些都是α-突觸核蛋白病變。反之,巴金森氏病患者40%,路易士體失智症、多重系統退化症患者80%~90%病程中都會有RBD。
 
繼發性RBD的病因,例如在第一型的猝睡症(食慾素不足)、橋腦病變(海綿狀血管瘤、淋巴瘤、多發性硬化症、腦幹腦炎)。藥物的副作用引起的RBD則以抗憂鬱藥的血清激素(SSRI)為比較常見(可高達6%)。另外在阻塞型睡眠呼吸中止症(obstructive sleep apnea, 簡稱OSA)的患者有些會出現的假性RBD,由於也有揮拳、說夢話、暴力緊張的夢境,症狀上很近似RBD,加上OSA也是RBD的常見共病,所以兩者需要鑑別診斷。但是兩者在致病機制和神經生理上截然不同,臨床上治療方法與預後也完全不一樣。
 
RBD 常發生在50歲以上的人,平均發病年齡約為60歲。在50歲以上的發病者九成為男性,八成以上的人會導致自己或床伴受傷。RBD的人自己並不會知道,通常是他的室友或床伴告知,或自己因為敲打到床舖旁邊的硬物或危險物品或掉落到地上受傷才發現的。
 
RBD的治療目標首要在於建立一個對自己和對床伴安全的睡眠環境,方法包括:
  1. 把尖銳、玻璃易碎、重而大的物品從床旁移開。
  2. 在身體跟旁邊的床頭板或床頭櫃之間用枕頭或墊子隔開。
  3. 在床旁的地板上鋪設軟性地墊以防跌下床或使用有包軟墊的床欄。
  4. 睡在睡袋裡。
  5. 如果症狀厲害可能傷害的床伴,則分床睡或分房睡以策安全。
  6. 如果喝酒精會觸發或加重RBD, 那就必須避免喝酒。
 
RBD的藥物治療大概有下列方式,
氯硝西泮(clonazepam, 利福全、癲克平)通常是臨床上症狀治療的第一線藥物。雖然大部分原發性的病人在服用利福全之後都還是會出現RBD,但頻率、強度、夢境演出的數目都會下降。使用上通常是用低劑量開始,0.25 mg 到 1 mg(建議不超過2 mg)。因為利福全是個長效的二氮平類的藥物,半衰期30-40 小時,所以可能在第二天還會有殘餘日間嗜睡的副作用,或抑制呼吸的作用。故使用在老年人和OSA病人要特別小心。
 
褪黑激素或合成的褪黑激素促效劑近年來在RBD的治療上逐漸有它的角色。雖然有關於褪黑激素對於RBD動作行為藥效的證據是不太一致,有些研究報告認為長期使用可以減輕大部分病人RBD的症狀,但是對巴金森氏病人的效果不顯著。總之,褪黑激素因為副作用較少,耐受性風險較低,而且少見藥物的交互作用。比利福全更適合RBD的病人使用。但是在台灣褪黑激素是屬於藥品,取得成本較高,是另一個考量。
 
最後是Pramipexole (Mirapex, 樂伯克),屬於多巴胺促效劑,近年的研究顯示可以幫忙RBD的症狀治療,在巴金森氏病的病人是個好選擇。
快速動眼睡眠障礙
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